Išsėtinės sklerozės imunomoduliuojantis gydymas skiriamas, remiantis Lieturvos Respublikos SAM įsakymais ir Europos išsėtinės sklerozės gydymo rekomendacijomis.

LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRAS

 ĮSAKYMAS

DĖL LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRO 2008 M. RUGPJŪČIO 1 D. ĮSAKYMO NR. V-729 „DĖL IŠSĖTINĖS SKLEROZĖS GYDYMO LIGĄ MODIFIKUOJANČIAIS VAISTAIS, KOMPENSUOJAMAIS IŠ PRIVALOMOJO SVEIKATOS DRAUDIMO FONDO BIUDŽETO, SKYRIMO TVARKOS APRAŠO TVIRTINIMO“ PAKEITIMO

2015 m. spalio 7 d. Nr. V-1129

Vilnius

P a k e i č i u Išsėtinės sklerozės gydymo ligą modifikuojančiais vaistais, kompensuojamais iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto, skyrimo tvarkos aprašą, patvirtintą Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2008 m. rugpjūčio 1 d. įsakymu Nr. V-729 „Dėl Išsėtinės sklerozės gydymo ligą modifikuojančiais vaistais, kompensuojamais iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto, skyrimo tvarkos aprašo tvirtinimo“, ir jį išdėstau nauja redakcija (pridedama).

Sveikatos apsaugos ministrė                                                                                 Rimantė Šalaševičiūtė

PATVIRTINTA

Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2008 m. rugpjūčio 1 d. įsakymu Nr.  V-729

(Lietuvos Respublikos  sveikatos apsaugos ministro  2015 m. spalio 7 d. įsakymo Nr. V-1129 redakcija)

IŠSĖTINĖS SKLEROZĖS GYDYMO LIGĄ MODIFIKUOJANČIAIS VAISTAIS, KOMPENSUOJAMAIS IŠ PRIVALOMOJO SVEIKATOS DRAUDIMO FONDO BIUDŽETO, SKYRIMO TVARKOS APRAŠAS

 I skyrius

BENDROSIOS NUOSTATOS

1. 1. Išsėtinės sklerozės gydymo ligą modifikuojančiais vaistais, kompensuojamais iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo (toliau – PSDF) biudžeto, skyrimo tvarkos aprašas (toliau – Aprašas) nustato išsėtinės sklerozės, pagal Tarptautinės statistinės ligų ir sveikatos sutrikimų klasifikacijos Australijos modifikaciją TLK-10-AM žymimos kodu G35, gydymo IFN-beta, glatiramero acetatu, fingolimodu ir natalizumabu skyrimo apdraustiesiems privalomuoju sveikatos draudimu tvarką.
2. 2. Šiame apraše vartojamos sąvokos ir sutrumpinimai:

2.1. Ak JCV – Džono Kaningemo (angl. John Cunninghem) viruso antikūnai;

2.2. EDSS – išplėstinė negalios vertinimo skalė (angl. The Expanded Disability Status Scale);

2.3. EKG – elektrokardiograma;

2.4. IFN-beta – beta interferonas;

2.5. IFN-beta1a – beta vienas a interferonas;

2.6. IFN-beta1b – beta vienas b interferonas;

2.7. McDonaldo kriterijai – kriterijai, pagal kuriuos diagnozuojama išsėtinė sklerozė;

2.8. MRT – magnetinio rezonanso tomografija;

2.9. PML – progresuojanti daugiažidininė leukoencefalopatija (angl. Progressive multifocal leukoencephalopathy).

II SKYRIUS

IŠSĖTINĖS SKLEROZĖS GYDYMO LIGĄ MODIFIKUOJANČIAIS VAISTAIS

(IFN-BETA, GLATIRAMERO ACETATU, FINGOLIMODU ir NATALIZUMABU), KOMPENSUOJAMAIS IŠ PSDF BIUDŽETO, SKYRIMO TVARKA

3. 3. PSDF biudžeto lėšomis kompensuojamas gydymas IFN-beta, glatiramero acetatu, fingolimodu, natalizumabu skiriamas pacientams, sergantiems išsėtine skleroze, jei:

3.1. išsėtinės sklerozės diagnozę nustato (patvirtina) tretinio lygio stacionarines neurologijos paslaugas teikiančios asmens sveikatos priežiūros įstaigos (toliau – ASPĮ) gydytojų neurologų ir (ar) gydytojų vaikų neurologų konsiliumas;

3.2. sprendimą dėl kompensuojamojo gydymo ligą modifikuojančiais vaistais (IFN-beta, glatiramero acetatu, fingolimodu, natalizumabu) tikslingumo priima tretinio lygio stacionarines neurologijos paslaugas teikiančios ASPĮ gydytojų neurologų ir (ar) gydytojų vaikų neurologų konsiliumas, kai atliekami šie diagnostiniai tyrimai:

3.2.1. įvertinami paciento skundai ir ligos anamnezė;

3.2.2. ištiriama paciento neurologinė būklė (nustatoma neurologinė židininė simptomatika);

3.2.3. atliekami galvos ir (ar) nugaros smegenų MRT tyrimai (nustatomi daugybiniai demielinizacijos židiniai centrinėje nervų sistemoje);

3.2.4. atliekami smegenų skysčio tyrimai (oligokloninės juostos ir (ar) imunoglobulinų indekso pakitimai yra papildomas, bet nebūtinas kriterijus išsėtinei sklerozei patvirtinti);

3.2.5. įvertinami sukeltieji potencialai (nervinio impulso sklidimo greičio sulėtėjimas ar blokavimas yra papildomas, bet nebūtinas išsėtinę sklerozę patvirtinantis kriterijus);

3.2.6. išsėtinės sklerozės diagnozė nustatoma remiantis McDonaldo kriterijų 2010 metų versija.

4. 4. Ligą modifikuojančių vaistų (IFN-beta, glatiramero acetato, fingolimodo, natalizumabo), kompensuojamų iš PSDF biudžeto, receptus gali išrašyti tretinio lygio stacionarines neurologijos paslaugas teikiančių ASPĮ gydytojai neurologai ir (ar) gydytojai vaikų neurologai. Receptai išrašomi ne ilgesniam kaip 3 mėnesių gydymo kursui.
5. 5. Sprendimą tęsti gydymą IFN-beta, glatiramero acetatu, fingolimodu, natalizumabu baigiantis gydymo metams priima tretinio lygio stacionarines neurologijos paslaugas teikiančios ASPĮ gydytojų neurologų ir (ar) gydytojų vaikų neurologų konsiliumas.
6. 6. Kompensuojamasis išsėtinės sklerozės gydymas IFN-beta, glatiramero acetatu skiriamas vadovaujantis šiais kriterijais:

6.1. jei kompensuojamasis išsėtinės sklerozės gydymas IFN-beta, glatiramero acetatu skiriamas jaunesniam kaip 18 metų pacientui ir jeigu ligą modifikuojantys vaistai Lietuvoje neturi užregistruotos indikacijos gydyti jaunesnius kaip 18 metų pacientus, turi būti gautas raštiškas tėvų ar globėjų (atstovų) ir ASPĮ medicinos etikos komisijos sutikimas. Pacientas turi tiksliai vykdyti gydytojo nurodymus;

6.2 nustatyta recidyvuojanti remituojanti išsėtinės sklerozės eiga ir per paskutinius dvejus metus iki gydymo ligą modifikuojančiais vaistais turi būti gydytojo nustatytas ir dokumentuotas mažiausiai vienas ligos paūmėjimas, pasireiškiantis naujų simptomų atsiradimu ar senų sustiprėjimu ir trunkantis ne mažiau kaip 24 valandas; pirmasis gydytojo nustatytas ir dokumentuotas ligos pasireiškimas, trunkantis ne mažiau kaip 24 val. (įskaitant ir regos nervo neuritą), prilyginamas ligos paūmėjimui, jei po jo kartojasi nauji ligos paūmėjimai, patvirtinantys recidyvuojančią remituojančią ligos eigą;

6.3. pirmą kartą nustatyta išsėtinė sklerozė, kliniškai pasireiškusi paūmėjimu, trunkančiu ne mažiau kaip 24 valandas, kai pažeidžiamos kelios neurologinės sistemos ir MRT tyrimu nustatomi daugybiniai demielinizacijos židiniai (ne mažiau kaip 9 židiniai T2 režime ir gadolinio kontrastą kaupiantis bent vienas židinys), taip pat nustatomos teigiamos oligokloninės juostos likvore ir nustatomi bent vienų sukeltųjų potencialų (regos, somatosensorinių) tyrimo pakitimai.

7. 7. Išsėtinės sklerozės gydymas fingolimodu arba natalizumabu monoterapija skiriamas vadovaujantis šiais kriterijais:

7.1. jei išsėtinės sklerozės monoterapija fingolimodu arba natalizumabu skiriama jaunesniam kaip 18 metų pacientui ir jeigu ligą modifikuojantys vaistai Lietuvoje neturi užregistruotos indikacijos gydyti jaunesnius kaip 18 metų pacientus, turi būti gautas raštiškas tėvų ar globėjų (atstovų) ir ASPĮ medicinos etikos komisijos sutikimas. Jaunesniems kaip 18 metų pacientams iš pradžių turi būti paskirtas gydymas INF-beta ar glatiramero acetatu. Gydytojų vaikų neurologų konsiliumui priėmus motyvuotą sprendimą, kad gydymas pastaraisiais vaistiniais preparatais neveiksmingas, kaip nurodyta šio Aprašo 12 punkte, gali būti skiriamas gydymas fingolimodu arba natalizumabu, vadovaujantis ASPĮ vadovo patvirtintu išsėtinės sklerozės diagnostikos ir gydymo protokolu, suderintu su ASPĮ medicinos etikos komisija. Pacientas turi tiksliai vykdyti gydytojo nurodymus;

7.2. itin aktyvi ligos eiga, kai nepadeda gydymas bent vienu ligos eigą modifikuojančiu preparatu, t. y. kai paciento organizmas nereaguoja į visavertį ir tinkamą (paprastai ne trumpesnį nei vienų metų) gydymo bent vienu ligos eigą modifikuojančiu preparatu kursą. Pacientai gydymo laikotarpiu turi būti patyrę bent vieną paūmėjimą per praėjusius metus, atlikus galvos smegenų MRT jiems turi būti nustatyti ne mažiau kaip 9 T2 režime hiperintensiniai židiniai arba bent 1 gadolinį kaupiantis židinys. Pacientais, kuriems gydymas buvo neveiksmingas, laikytini asmenys, kuriems ligos paūmėjimų dažnis, palyginti su praėjusiais metais, išliko nepakitęs arba padidėjo   arba kuriems tęsiasi sunkus paūmėjimas;

7.3. sparčiai besivystanti sunki recidyvuojanti remituojanti išsėtinė sklerozė, kai pacientai, yra patyrę 2 arba daugiau negalią sukeliančių paūmėjimų per vienus metus ir kuriems atlikus galvos smegenų MRT nustatyta 1 arba daugiau gadolinį kaupiančių židinių arba padaugėjo T2 režime matomų židinių, palyginti su paskutiniuoju neseniai atliktu MRT tyrimu.

8. 8. Negalima pradėti gydymo ligą modifikuojančiais vaistais nėštumo ir žindymo metu. Nėštumo metu išsėtinės sklerozės gydymas ligą modifikuojančiais vaistais – IFN-beta, glatiramero acetatu, fingolimodu, natalizumabu – turėtų būti nutrauktas.
9. 9. Gydant išsėtine skleroze sergančius pacientus ligą modifikuojančiais vaistais – IFN-beta, glatiramero acetatu, fingolimodu, natalizumabu, negalia pagal išplėstinę negalios skalę (EDSS) remisijos metu turi būti ne didesnė kaip 6,0 balai, t. y. be kitų pagalbos pacientas turėtų būti pajėgus nueiti iki 100 m (pailsėdamas ar be poilsio).

III SKYRIUS

IŠSĖTINĖS SKLEROZĖS GYDYMO IFN-BETA, GLATIRAMERO ACETATU IR FINGOLIMODU, NATALIZUMABU KOMPENSUOJAMAIS IŠ PSDF BIUDŽETO, TVARKA

10. 10. Gydyti pradedama mažomis IFN-beta 30 µg dozėmis, leidžiamomis kartą per savaitę į raumenis, arba IFN-beta 1a 22 µg dozėmis, leidžiamomis 3 kartus per savaitę į poodį, arba didelėmis IFN-beta 1a 44 µg dozėmis, leidžiamomis 3 kartus per savaitę į poodį, arba IFN-beta 1b 0,25 mg (8 mln. TV) dozėmis, leidžiamomis kas antrą dieną į poodį, arba glatiramero acetato 20 mg dozėmis, leidžiamomis 1 kartą per parą į poodį, gydytojų neurologų ir (ar) gydytojų vaikų neurologų konsiliumo sprendimu, atsižvelgiant į anamnezę ir į prognozuojamą galimą išsėtinės sklerozės eigos agresyvumą ir nepageidaujamus reiškinius. Sparčiai besivystančia sunkia recidyvuojančia remituojančia išsėtine skleroze sergantiems pacientams, kurie patyrė 2 arba daugiau negalią sukeliančių paūmėjimų per vienus metus ir kuriems atlikus galvos smegenų MRT nustatyta 1 arba daugiau gadolinį kaupiančių židinių arba reikšmingai padaugėjo T2 režime matomų židinių, palyginti su paskutiniuoju neseniai atliktu MRT tyrimu, gali būti pradedama monoterapija fingolimodu arba natalizumabu.
11. 11. Jei numatoma palankesnė ligos eigos prognozė ir yra retesni recidyvai arba stiprūs šalutiniai reiškiniai gydymo didelėmis dozėmis metu, paprastai skiriamas gydymas mažomis IFN-beta dozėmis ar glatiramero acetatu. Jei numatoma aktyvesnė ligos eiga, jei yra buvę sunkių, apimančių kelias neurologines sistemas paūmėjimų (paūmėjimas) ir (ar) yra paraklinikinių ligos aktyvumo pažymių (bent vienas gadolinio kontrastą kaupiantis židinys MRT) arba yra šalutinių reiškinių vartojant glatiramero acetatą, gydymą galima pradėti ar keisti dažnai leidžiamomis didelių IFN-beta dozėmis.
12. 12. Jei išsėtinės sklerozės eiga išlieka aktyvi (buvo nustatyti ir dokumentuoti vienas ar daugiau recidyvų per vienus metus) gydant bent vienu IFN-beta arba glatiramero acetatu, galima keisti gydymą kitu ligos eigą modifikuojančiu vaistu (IFN-beta arba glatiramero acetatu). Jeigu pacientui skiriant visavertį ir tinkamą (paprastai ne trumpesnį nei vienų metų) gydymo INF-beta ar glatiramero acetatu kursą ligos eiga išlieka itin aktyvi (pacientai gydymo laikotarpiu yra patyrę bent vieną paūmėjimą per praėjusius metus, atlikus galvos smegenų MRT jiems nustatyti ne mažiau kaip 9 T2 režime hiperintensiniai židiniai arba bent 1 gadolinį kaupiantis židinys, arba ligos paūmėjimų dažnis, palyginti su praėjusiais metais, išliko nepakitęs arba padidėjo, arba tęsiasi sunkus paūmėjimas), gydymą INF-beta arba glatiramero acetatu galima keisti į gydymą fingolimodu (skiriant po 0,5 mg dozę išgeriant kartą per parą) arba į gydymą natalizumabu (skiriant po 300 mg lašinės infuzijos į veną būdu kas 4 savaites).
13. 13. Jei gydymas IFN-beta yra blogai toleruojamas, pirmiausia nepageidaujamas reakcijas reikia šalinti simptominėmis priemonėmis. Jei gydymas IFN-beta vis tiek blogai toleruojamas, nors buvo taikomos simptominės priemonės, rekomenduojama pereiti nuo gydymo didelėmis IFN-beta dozėmis prie gydymo mažomis dozėmis ar glatiramero acetatu. Vėliau galima vėl grįžti prie gydymo didelėmis IFN-beta dozėmis. Jei gydant simptomiškai ir skiriant mažas IFN-beta dozes ar glatiramero acetatą lieka nepageidaujamų reiškinių, gydymą galima nutraukti. Apie gydymo atnaujinimo tikslingumą sprendžia tretinio lygio stacionarines neurologijos paslaugas teikiančios ASPĮ gydytojų neurologų ir (ar) gydytojų vaikų neurologų konsiliumas.
14. 14. Pirma gydymo fingolimodu dozė turi būti skiriama stacionare, teikiančiame tretinio lygio stacionarines neurologijos ir (ar) vaikų neurologijos paslaugas, po ASPĮ gydytojų neurologų ir (ar) gydytojų vaikų neurologų konsiliumo sprendimo, nesant kontraindikacijų tokį gydymą skirti (įvertinus akių dugną, gretutinius susirgimus ir vartojamus vaistus) bei užtikrinus galimybę stebėti paciento EKG ne mažiau kaip 6 po pirmos tabletės suvartojimo.
15. 15. Gydymas natalizumabu skiriamas ASPĮ, teikiančios tretinio lygio neurologijos ir (ar) vaikų neurologijos paslaugas, dienos stacionare arba ASPĮ, teikiančios tretinio lygio neurologijos ir (ar) vaikų neurologijos ilgalaikio stebėjimo paslaugas, po ASPĮ gydytojų neurologų ir (ar) gydytojų vaikų neurologų konsiliumo sprendimo, nesant kontraindikacijų tokį gydymą skirti bei užtikrinus galimybę stebėti paciento arterinį kraujospūdį ne mažiau kaip 1 val. po infuzijos sulašinimo.
16. 16. Tais atvejais, kai pacientui nustatyti teigiami Ak JCV titrai serume ir jis kada nors anksčiau buvo gydytas imunosupresantais, gydymas natalizumabu gali būti skiriamas vadovaujantis tretinio lygio stacionarines neurologijos paslaugas teikiančios ASPĮ gydytojų neurologų ir (ar) gydytojų vaikų neurologų konsiliumo sprendimu bei ASPĮ vadovo patvirtintu išsėtinės sklerozės diagnostikos ir gydymo protokolu, suderintu su ASPĮ medicinos etikos komisija.
17. 17. Gydymo trukmę lemia klinikinis IFN-beta, glatiramero acetato, fingolimodo ir natalizumabo efektyvumas bei ilgalaikis gydymo saugumas. Gydymas šiais vaistais tęsiamas tol, kol matomas klinikinis jų efektyvumas: reti (suretėję), mažiau pasireiškiantys ligos recidyvai, sumažėję, stabilizavęsi ar menkai progresuojantys nuolatinės negalios reiškiniai ir nesama pavojingų paciento sveikatai ar gyvybei šalutinių reiškinių. Minimalus laikotarpis, per kurį įvertinama, ar reikia keisti gydymą ligą modifikuojančiais vaistais, yra 12 mėnesių.
18. 18. Gydymas turi būti nutrauktas, jei taikant optimalų gydymą šio Aprašo 17 punkte nurodytais vaistais:

18.1. išlieka dažni, sunkūs ligos recidyvai (trys ir daugiau paūmėjimų per vienus metus);

18.2. nustatomas nuolatinis išsėtinės sklerozės progresavimas (negalios padidėjimas dviem ir daugiau balų pagal EDSS skalę per vienus metus) be aiškių paūmėjimų.

19. 19. Papildomos informacijos apie gydymo natalizumabu ar fingolimodu saugumą gali suteikti Ak JCV titrai serume ir (ar) smegenų skystyje, išliekantys teigiami 3 mėn. laikotarpiu, bei kartą per metus kartojamo MRT nustatyti PML būdingi pakitimai. Visais atvejais įtarus PML kliniškai ar (ir) MRT, laboratoriškai, gydymas natalizumabu ar fingolimodu nedelsiant nutraukiamas.
20. 20. Jei gydymas IFN-beta, glatiramero acetatu, fingolimodu, natalizumabu yra neefektyvus, išlieka dažni, sunkūs paūmėjimai arba nuolatinis negalios progresavimas (negalios padidėjimas dviem ir daugiau balų pagal EDSS skalę per vienus metus), šis gydymas turi būti nutrauktas.

_______________