IS diagnostiniai kriterijai

Ištrauka. Rasa Kizlaitienė, Lietratūros apžvalga.Daktaro disertacija.Vilnius, Biomedicinos mokslai, medicina (06B), “Išsėtinė sklerozė”:

IS diagnostika

IS diagnozei nustatyti įvairiais laikotarpiais buvo taikoma daugelis kriterijų. 1965 metais G. Schumakeris ir bendr. pasiūlė diagnostikos kriterijus, kurie rėmėsi tuo, kad turėjo būti objektyvūs simptomai dėl CNS baltosios medžiagos pažeidimo, du paūmėjimai, kurių trukmė ne trumpesnė kaip 24 val. (dabartiniu metu paūmėjimo apibūdinimas išlieka toks pats), ligonių amžius nuo 10 iki 50 metų ir paneigta kitos etiologijos neurologinė liga [30]. 1985 metais buvo pasiūlyti nauji, vadinamieji Poserio kriterijai, pagal kuriuos buvo atrinkti ligoniai klinikiniams ligos eigą modifikuojančių vaistų tyrimams. Jų jautrumas patvirtintai IS siekė 87% lyginant su post mortem patvirtinta IS diagnoze. Papildomai buvo įtraukti paraklinikinių tyrimų duomenys, teigiamos oligokloninės juostos likvoro tyrime ir MRT tyrimo potencialios diagnostinės galimybės vertinant židinių išplitimą erdvėje ir laike. Buvo pasiūlytos „laboratorijoje patvirtintos“ ir „galimos IS“ kategorijos, todėl tapo įmanoma prognozuoti numanomos IS konversiją į kliniškai patvirtintą IS [31]. Vėliau prognostinė MRT tyrimo vertė buvo panaudota kuriant dabartinius IS diagnostikos kriterijus, sukurtus W. McDonaldo ir bendr., kurie paskelbti 2001 metais [32], peržiūrėti 2005 ir vėliau pakartotinai – 2010 metais (1 lentelė). Atsirado „IS“, „ne IS“ ir „galimos IS“ kategorijos [32,33]. McDonaldo kriterijuose, siekiant įrodyti išplitimą erdvėje, buvo panaudoti radiologiniai F. Barkhofo ir bendr. pasiūlyti MRT kriterijai, modifikuoti pagal M. Tintore [34,35]. Siekiant atmesti galimai kitos etiologijos T2 padidinto tankio (hiperintensinius) židinius, buvo palikta objektyvaus, būdingo IS, klinikinio pažeidimo reikšmė ir nurodyta, kad nugaros smegenų MRT židiniai turi būti mažesni nei dviejų stuburo slankstelių ilgis, židinių skaičius turėtų būti ne mažiau 9 (įskaitant nugaros ir galvos smegenų židinius) ir jų lokalizacija turėtų būti ne tik periventrikulinė, bet ir jukstakortikinė ar infratentorinė. Papildomai buvo įvesta išplitimo laike sąvoka: IS patvirtinimui turėjo būti pakartotinai atliktame MRT tyrime T2 režime nustatomi židiniai (po 30 dienų) arba kontrastą kaupiantis židinys, kurio sukeliami simptomai skirtingi nuo pirmojo IS pasireiškimo (praėjus 3 mėnesiams nuo simptomų pradžios) (2 pav.). 2005 metų McDonaldo kriterijai supaprastino PPIS diagnozės kriterijus, nurodydami, jog teigiamos oligokloninės juostos ar imunoglobulino G (IgG) santykio padidėjimas likvore nėra absoliučiai būtinas, bet paremiantis diagnozę. 2001 metų McDonaldo kriterijai rodė 80% tikslumą, 74% jautrumą ir 86 % specifiškumą diagnozės virtimui į kliniškai patvirtintą IS pagal Poserio kriterijus [36]. Paskutiniais metais yra patikslinti likvoro tyrimų ir MRI atlikimo sekų kriterijai [37,38]. IS diagnostikoje šiuo metu taikoma McDonaldo kriterijų 2010 metų peržiūrėta versija. Supaprastinus CNS židinių išplitimo erdvėje ir laike įrodymus, diagnozė gali būti nustatoma atlikus vienintelį MRT tyrimą. Remiantis supaprastintais kriterijais, kurie išlaikė jautrumą ir specifiškumą ir gali būti plačiai taikomi įvairioms populiacijoms, IS galima diagnozuoti anksčiau. Tačiau nurodoma, kad kriterijai gali būti taikomi tik atmetus kitus galimus susirgimus, esant tipiškam kliniškai izoliuotam sindromui arba diagnozuojant PPIS, kai progresuoja paraparezė, smegenėlių pažeidimo ar kognityvinių sutrikimų simptomai [40].

 2 pav. Išsėtinė sklerozė, MRT vaizdai

IS_diagnostiniai_kriterijai_1IS_diagnostiniai_kriterijai_2

IS-diagnostiniai_kriterijai_3IS-diagnostiniai_kriterijai-4

Paaiškinimai: Matyti abiejų smegenų pusrutulių dauginiai demielinizaciniai židiniai (rodyklės). Galvos smegenų MRT, T2 režimas, aksialinė plokštuma. A-T2 režimas. B-T2W „dark fluid“ režimas. C- T1 režimas kontrastuojant gadoliniu – židinys kaupia kontrastą [1].

Pabrėžiama, kad IS diagnozė remiantis vien atsitiktiniais MRT tyrimu nustatytais radiniais, net jei yra paremiantys kriterijai, sukeltųjų potencialų ar būdingi likvoro pakitimai, abejotina tuo atveju, kai nėra su IS susijusių klinikinių simptomų. Patvirtintos IS diagnozė tuomet priklausytų nuo neurologinių simptomų evoliucijos [41,42]. Tyrimai rodo, kad atliekant MRT tyrimą galingesniu 3T galios aparatu, įvertinus išplitimo laike ir erdvėje griežtus kriterijus, IS nenustatoma anksčiau ir šių kriterijų taikymas nelemia IS hiperdiagnostikos, todėl IS tyrimams galima taikyti ir 3T galios MRT aparatus [43]. Remiantis MRT IS tyrimo algoritmais, nurodoma, kad tyrimą būtina atlikti su paramagnetiniu kontrastavimu. Jei įtariama IS prasideda nugaros smegenų pažeidimo simptomais, pradžioje atliekamas nugaros smegenų MRT kitoms ligoms paneigti. Jei IS įtarimas išlieka, papildomų demielinizacijos židinių vizualizavimui būtina atlikti galvos smegenų MRT [44].

Reikšminga IS diagnostikos dalis – smegenų skysčio (likvoro) tyrimai. Klinikinėje praktikoje dažniausiai vertinamos oligokloninės juostos likvore arba skaičiuojamas imunoglobulino G (IgG) indeksas. Oligokloninės juostos yra elektroforezės būdu nustatoma grupė monokloninius antikūnus atspindinčių juostų. Oligokloninės juostos smegenų skystyje rodo patologiškai padidėjusią IgG sintezę, vykdomą kelių klonų plazmocitų. Likvoro tyrimų jautrumas sergantiesiems IS būna 85%, specifiškumas – 92%, teigiamos ir neigiamos prognostinės reikšmės svyruoja atitinkamai tarp 86,5% ir 90% [45,46]. IgG indeksas sergant IS dažniausiai padidėja. Jis skaičiuojamas pagal formulę: IgG indeksas=(IgG likvore/IgG serume)/(albuminas likvore/albuminas serume). Daugeliui IS sergančių ligonių IgG indeksas yra padidėjęs virš 0,77, neretai didesnis kaip 1,7. Plačiai tiriama daugelis biologinių žymenų, kurie galimai turėtų sąsajas su IS diagnoze ar prognoze: antimielino antikūnai (prieš mielino bazinį baltymą – MBP, mielino oligodendrocito glikoproteiną – MOG), antikūnai prieš Epsteino ir Barr viruso baltymus (BRRF2 ir EBNA1), akvaporino-4 antikūnai (NMO-IgG), svarbūs optinio neuromielito diagnostikai. Vertinama citokinų, chemokinų ir jų receptorių galima įtaka, ląstelinio imuniteto biologinių žymenų, glutamato eksitotoksiškumo ir hipoksinio pažeidimo žymenų reikšmė IS diagnostikai. Ieškoma ligos aktyvumo laboratorinių rodiklių tiriant tirpius baltymus, adhezijos molekules, metaloproteinazes ir su apoptoze susijusias molekules [46].

Sukeltųjų potencialų (vizualinių, somatosensorinių) tyrimas yra labai informatyvus nustatant kliniškai besimptomį pažeidimą, įrodant sunkiai nusakomų skundų organinį pagrindą, prognozuojant konversiją į kliniškai patvirtintą IS. Sukeltųjų potencialų patologija taip pat gerai koreliuoja su ligonio negalios dydžiu. Vizualinių (regos) sukeltųjų potencialų jautrumas sergant IS yra 70-90%, somatosensorinių – 60-80%. Sukeltųjų potencialų tyrimas ypač vertingas, kai MRT ir smegenų skysčio tyrimuose patologijos nenustatoma. Klausos sukeltųjų potencialų tyrimo reikšmė ligonių su padidėjusia rizika atrankai ir kliniškai patvirtintos IS išsivystymui šiuo metu nepatvirtinta [1,47].